Els formularis
Formulari de sol·licitud del CARNET 12·16
DADES PERSONALS
*
*
*
*
*
QUÊ FAS I QUÊ VOLS FER?
COM T'HA ARRIBAT LA NOSTRA INFORMACIÓ?
DADES DEL PARE/MARE/TUTOR/TUTORA
QUÈ ÉS EL CARNET 12·16
  • És un document que et facilita l'accés als serveis i recursos que ofereix l'Espai 12·16 de l'Espai Jove.
  • Amb aquest carnet, només hauràs de presentar una vegada tota la documentació requerida i no caldrà que ho facis cada cop que t'inscrius a una activitat o fas ús d'algun servei. 
  • El carnet és gratuït i per aconseguir-lo només cal emplenar aquest formular i passar per l'Espai Jove. 
  • Horari: 
    Matins: Dimarts i dijous, de 10 a 14h
    Tardes: De dilluns a dimecres, de 16 a 20.30h i dijous i divendres, de 16 a 22h.

Carnet 12·16 


  AUTORITZACIÓ QUE HAN D'OMPLIR ELS PARES, MARES O TUTORS/ES LEGALS 

 

En/Na .................................................................... amb DNI........................................... Com a pare/mare, autoritzo al/la meu/va fill/a .................................................................... a participar en les activitats de l'Espai 12·16 de l'Espai Jove, organitzades per la regidoria d’Adolescència i Joventut d’Alella, em faig responsable a tots els efectes i autoritzo qualsevol decisió mèdico-quirúrgica que sigui necessària adoptar en cas d’urgència sota la pertinent direcció facultativa.

 

 

AUTORITZACIÓ UTILITZACIÓ D'IMATGES

Autoritzo la publicació de FOTOGRAFIES i VÍDEOS que realitzen en aquestes activitats als diferents mitjans i xarxes socials municipals

SIGNATURA

 

 

Alella,             de             de

 FITXA DE SALUT

  Pateix alguna malaltia (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes derivats d’intervencions quirúrgiques, etc.)?

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Escriu en aquesta espai tot allò que vulguis destacar i que tinguem en compte respecte a la persona autoritzada.  _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________


Protecció de Dades
D'acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s'informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incorporades a un fitxer per tal de realitzar la gestió tècnicoadministrativa d'aquesta activitat així com també per a la tramesa d'informació d´altres activitats organitzades per l'Ajuntament d'Alella. L'exercici dels drets d´accés, cancel·lació, rectificació i oposició es podrà exercir mitjançant instància presentada en el Registre (Pl. de l'Ajuntament, 1 08328 Alella)

Informació publicada el 30 de gener de 2017
Plaça de l'ajuntament, 1
08328 Alella
Tel. 93 555 23 39 - Fax 93 540 03 28
alella.ajuntament@alella.cat
NIF. P0800300F

Amb la col·laboració de:
Imatge inexistent